Management Of Change (MOC)

แสดงความเห็นโดยpongsakorn monturatเขียนแล้วในAudit

Management Of Change (MOC) เป็นหนึ่งใน element ที่สำคัญมากของการจัดการด้านความปลอดภัยของกระบวนการ Process Safety Management (PSM) ซึ่งสามารถตรวจสอบความจริงข้อนี้ได้จากอุบัติเหตุใหญ่ที่เคยเกิดขึ้นมาในอดีต เช่น

  • Flixborough disaster ที่เกิดอุบัติเหตุจากการทำ temporary by-pass reactor โดยไม่ผ่านการศึกษา engineering ที่เหมาะสม นี่ถือว่าเป็นการขาดทำ Permanent Change ที่ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของ Operational Change
  • BP Texas (2005) ที่เกิดอุบัติเหตุในช่วง restart-up ISOM isomerization process โดยในขณะนั้น level monitor ที่เป็น Safety Critical Element ไม่สามารถทำงานได้อย่างประสิทธิภาพ แต่ไม่สามารถถูกสังเกตุจากผู้ปฏิบัติงานเนื่องจากการขาดประสบการณ์ นี่ถือว่าเป็นเรื่องของ personal competency นี่ถือว่าเป็นการขาดการทำ Personnel Change (MOC-P) ที่ถือว่าเป็นส่วนย่อยของ Organizational Change (MOC-O)

จากที่กล่างข้างบนจะเห็นเป็น MOC มีด้วยกันหลายประเภท เพราะฉะนั้นการเข้าใจประเภทต่างๆ ของ MOC จึงมีความสำคัญมากในระหว่างการ Audit

ประเภทของ Management Of Change (MOC)

ประเภทของ MOC อาจจะแบ่งเป็นง่ายๆเป็น การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับการทำงาน Operation Change การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับทีมงานผู้ปฏิบัติงาน Organization Change การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับการจัดการ Administration Change และการเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับ Code & Standard หรือ Regulation

  • การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับการทำงาน (Operation Change) เช่น Normal Modification, Simple Modification, Temporary Operation Change (TOC), และ Inhibit/Override
    • ยกตัวอย่าง Normal Modification เช่น การเปลี่ยนแปลง alarm set point, logic, raw material, type of equipment, capacity, add/remove bypass หรือ new technology.
    • ยกตัวอย่าง Simple Modification ที่เป็นการเปลี่ยนแปลงที่มีขนาดเล็กไม่ซับซ้อน ทางหน้างานสามารถทำได้เอง ไม่จำเป็นต้องมีหน่วนงาน Engineering เข้ามาสนับสนุน เช่น งานเปลี่ยนอุปกรณ์ชนิดของอุปกรณ์ ที่มีขนาด ความจุเท่าเดิม เป็นต้น
    • ยกตัวอย่าง Inhibit/Override ที่เป็นการเปลี่ยนแปลงของระบบควบคุม เช่น การ inhibit low level alarm and trip pump ในขณะที่ต้องการทำ tank emptying ก่อนเข้าไปทำ inside tank inspection
  • การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับทีมงานผู้ปฏิบัติงาน Organization Change เช่น Personnel Change (MOC-P), Organization Change (MOC-O)
    • ยกตัวอย่าง Personnel Change (MOC-P) ได้แก่ การเปลี่ยนคนที่ทำงานที่เกี่ยวกับ
  • การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับการจัดการ Administration Change เรียกว่า Deferral
    • ยกตัวอย่าง เช่น การเลื่อน Preventive, Maintenance, หรือ Inspection Schedule จากเหตุผลหลายๆอย่าง เช่น production nomination, delay of material เป็นต้น
  • การเปลี่ยนแปลงที่เกี่ยวกับ Code & Standard หรือ Regulation เรียกว่า Derogation Change
    • ยกตัวอย่าง เช่น การออกแบบที่ Deviate จาก Code & Standard

Management Of Change (MOC) Audit

Management Of Change (MOC) Audit คือ การตรวจสอบหาจุดไม่สอดคล้องกับกฏเกณฑ์ที่ตั้งไว้เพื่อควบคุมดูแลการเปลี่ยนแปลงในกระบวนการต่างๆที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการผลิต และเนื่องจากว่า MOC เป็นงานจัดการที่ใช้กับการเปลี่ยนแปลง ดังนั้นแล้ว MOC จะสามารถใช้ได้ในทุกๆ element ของ PSM ถ้ามีการเปลี่ยนแปลเกิดขึ้น

ปัญหาด้านความล่าช้าในการอนุมัติและการเกิดการเปลี่ยนแปลงโดยไม่ได้รับอนุญาต (Delay Approval & Unauthorized Change)

  • Finding: พบความล่าช้าในกระบวนการทบทวนและอนุมัติ MOC (มีรายการค้างอนุมัตินาน) ซึ่งอาจนำไปสู่การปฏิบัติงานดัดแปลงไปก่อนโดยไม่ได้รับอนุญาต (Unauthorized change) หรือพบการนำการเปลี่ยนแปลงแบบชั่วคราวไปใช้งานอย่างถาวร
  • Recommendation: ควรกำหนดระยะเวลาเป้าหมายในการอนุมัติให้ชัดเจน (เช่น ภายใน 7 วันสำหรับกรณีฉุกเฉิน), กำหนดตัวชี้วัด (KPI) เวลาในการทบทวนงานสำหรับ TA (Technical Authority), และให้มีการติดตามสถานะ MOC ที่ค้างอนุมัติเป็นประจำทุกสัปดาห์ รวมถึงจัดการอบรมและตั้งทีมตรวจสอบ MOC ภายใน (MOC Internal Audit) อย่างสม่ำเสมอ

ปัญหาด้านการประเมินความเสี่ยงและการทบทวนทางเทคนิค (Risk Assessment & TA Review)

  • Finding: ข้อมูลและเอกสารแนบไม่เพียงพอสำหรับการทบทวนของ TA, การประเมินความเสี่ยงให้เหตุผลไม่สอดคล้องกับอันตรายที่แท้จริง หรือพบข้อบกพร่องในกระบวนการ (Workflow) ที่ให้ TA เข้ามาทบทวนงาน หลังจาก ที่ผู้อนุมัติหลัก (Approver) ได้กดอนุมัติไปแล้ว ทำให้เกิดการปฏิเสธงานทางเทคนิคในภายหลัง
  • Recommendation: ปรับปรุงขั้นตอนในระบบ MOC ใหม่ โดยบังคับให้ TA ต้องทบทวนงานก่อนส่งให้ผู้อนุมัติเสมอ, เพิ่มการทบทวนร่วมกันแบบคณะกรรมการ (Panel Review) สำหรับการออกแบบ, และปรับปรุงระบบให้แสดงเอกสารที่จำเป็นและกระบวนการทำ Detail Risk Assessment อย่างชัดเจนเมื่อความเสี่ยงของงานอยู่ในระดับปานกลางหรือสูง

ปัญหาด้านการปิดงานและการตรวจสอบก่อนเริ่มเดินเครื่อง (MOC Close-out & PSSR)

  • Finding: ระบบขออนุมัติการดัดแปลง (Modification) ไม่ได้กำหนดให้ต้องทำการตรวจสอบก่อนเดินเครื่อง (PSSR) เป็นงานภาคบังคับ และเมื่อทำการปิดใบ MOC พบว่าไม่มีการตรวจสอบให้แน่ใจว่าได้อัปเดตระบบฐานข้อมูลการซ่อมบำรุง (CMMS), อัปเดตแบบแปลนหน้างาน (As-built), และจัดทำเอกสารส่งมอบให้ทีมซ่อมบำรุงอย่างครบถ้วน
  • Recommendation: ปรับปรุงระบบ Modification ให้ตั้งค่าการทำ PSSR เป็นข้อบังคับ (Default) และเพิ่มมาตรการตรวจสอบให้แน่ใจว่าการส่งมอบงานและการอัปเดตเอกสารต่างๆ ดำเนินการอย่างครบถ้วนถูกต้องก่อนที่จะทำการปิด MOC ในระบบ

ปัญหาด้านการควบคุมใบอนุญาตทำงานและการระบุ MOC (PTW & MOC Linkage)

  • Finding: แบบฟอร์มใบอนุญาตทำงาน (PTW) ไม่ได้มีช่องให้กรอกหมายเลข MOC สำหรับงานที่เข้าข่ายการเปลี่ยนแปลง (งานที่ไม่ใช่การเปลี่ยนทดแทนของเดิม หรือ Not like-for-like) ทำให้ผู้ปฏิบัติงานหน้างานอาจทำการเปลี่ยนแปลงโดยพลการ
  • Recommendation: อบรมและกำชับให้ผู้เกี่ยวข้องต้องระบุหมายเลข MOC ลงใน PTW เสมอหากงานนั้นเป็นการดัดแปลง และควรอัปเดตแบบฟอร์มการตรวจประเมิน PTW Audit ให้มีการตรวจสอบความเชื่อมโยงของหมายเลข MOC ด้วย

ปัญหาด้านความตระหนักรู้และการอบรม (MOC Awareness & Training)

  • Finding: ผู้รับเหมาที่ปฏิบัติงานหน้างานและพนักงานบางส่วนยังขาดความตระหนักรู้ หรือไม่เคยได้รับการอบรมเรื่อง MOC อย่างเพียงพอ
  • Recommendation: เพิ่มเนื้อหาความตระหนักรู้เรื่อง MOC เข้าไปในโปรแกรมปฐมนิเทศความปลอดภัย (SSHE induction) สำหรับผู้รับเหมา และจัดอบรมทบทวนให้พนักงานและทีมซ่อมบำรุงรับทราบถึงอันตรายหากทำการดัดแปลงโดยไม่ได้รับอนุญาต

Weak signal ของการเกิด Unauthorized Change

ความล่าช้าในกระบวนการพิจารณาและอนุมัติ MOC (Delay in Approval Process)

  • มีรายการ MOC ค้างอนุมัติจำนวนมาก (Pending Approval): การที่ใบคำขอ MOC ค้างอยู่ในระบบนานๆ อาจบีบบังคับให้ผู้ปฏิบัติงานหน้างานแอบดำเนินการไปก่อนโดยไม่รอให้อนุมัติเสร็จสิ้น
  • การอนุมัติล่าช้ากว่ากำหนดเริ่มงาน: หากพบว่าสถิติวันที่ได้รับการอนุมัติจริง (Approval date) ล่าช้ากว่าวันที่ระบุว่าจะเริ่มงาน (Validate start date) เป็นจำนวนมาก นั่นเป็นสัญญาณที่ชัดเจนว่าทีมงานอาจมีการเริ่มงานหน้างานไปก่อนแล้ว

. ปัญหาการจัดการการเปลี่ยนแปลงแบบชั่วคราว (Temporary Change Issues)

  • มีการละเลยหรือปล่อยให้การเปลี่ยนแปลงแบบชั่วคราวหมดอายุ (Temporary Change Overdue): สถิติของ Temporary MOC หรือข้ออนุโลม (Deviation) ที่ค้างในระบบและหมดอายุโดยไม่มีการต่ออายุหรือประเมินความเสี่ยงใหม่ เป็นสัญญาณของความหละหลวมในการควบคุม
  • เปลี่ยนการดัดแปลงชั่วคราวมาใช้งานแบบถาวรโดยพลการ: การพบว่าระบบหรืออุปกรณ์ที่ขออนุมัติติดตั้งเพื่อใช้ชั่วคราว ถูกทิ้งไว้และนำมาใช้งานแบบถาวรโดยไม่มีการทำ MOC เพื่อประเมินความเสี่ยงระยะยาว

ความหละหลวมในการเชื่อมโยง MOC กับระบบใบอนุญาตทำงาน (PTW Linkage)

  • ไม่ระบุหมายเลข MOC ลงใน PTW: ตามมาตรฐานแล้ว งานที่ไม่ใช่การเปลี่ยนทดแทนของเดิมในลักษณะเดียวกัน (Not like-for-like) จะต้องระบุหมายเลข MOC ลงในใบอนุญาตทำงาน (PTW) หากพบว่าไม่มีการระบุ หรือฟอร์ม PTW ไม่ได้บังคับให้กรอกข้อมูลนี้ จะถือเป็นสัญญาณอันตรายและงานนั้นควรถูกสั่งระงับทันที

ความเข้าใจผิดเกี่ยวกับการเปลี่ยนทดแทนอุปกรณ์ (Misunderstanding of Replacement in Kind)

  • พบสัญญาณที่ทีมซ่อมบำรุงหรือผู้ปฏิบัติงานมักจะระบุงานที่ทำว่าเป็นแค่ “การเปลี่ยนอะไหล่ของเดิม (RIK)” ทั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติ วัสดุ หรือเทคโนโลยีไปจากเดิม ซึ่งการเข้าใจผิดหรือตั้งใจหลีกเลี่ยงกระบวนการนี้ จะนำไปสู่การเกิด Unauthorized change ได้

สถิติการยกเลิก MOC จำนวนมากโดยไม่มีเหตุผลรองรับ

  • หากพบว่ามีใบขออนุมัติ MOC จำนวนมากถูกปฏิเสธ (Reject) หรือยกเลิก (Cancel) ไปเฉยๆ โดยเฉพาะงานดัดแปลงสเกลเล็กๆ อาจเป็นความเสี่ยงที่ผู้ปฏิบัติงานเห็นว่ากระบวนการยุ่งยากและงบประมาณไม่พอ จึงแอบไปดำเนินการเองในภายหลัง

ขาดการจัดการเมื่อมีการปรับเปลี่ยนหน้างาน (Change after AFC)

  • หลังจากการออกแบบก่อสร้างได้รับการอนุมัติแล้ว (Approve for Construction – AFC) หากพบว่าหน้างานมีปัญหาจนต้องปรับแก้แบบ แต่ไม่มีการนำระบบ MOC มาควบคุมและประเมินความเสี่ยงของการปรับแก้เหล่านั้น

ขาดความตระหนักรู้และการฝึกอบรม (Lack of MOC Awareness)

  • สัญญาณอีกอย่างคือตัวชี้วัด (KPI) เปอร์เซ็นต์ของพนักงานและผู้รับเหมาที่ปฏิบัติงานเกี่ยวข้องโดยตรง (Accountable employees) แต่ยังไม่ผ่านการฝึกอบรมเรื่อง MOC หรือไม่เข้าใจภาพรวมของระบบ ซึ่งจะทำให้เกิดการกระทำที่ผิดพลาดโดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์ได้