Major Accident Event (MAE) and Lesson Learn

การศึกษาความผิดพลาดในอดีต เช่น อุบัติเหตุ Piper Alpha เป็นสิ่งจำเป็นสำหรับการปรับปรุงความปลอดภัยและป้องกันเหตุการณ์ในอนาคต โดยการวิเคราะห์สาเหตุและความล้มเหลวที่แท้จริง (Route Cause Analysis) อุตสาหกรรมสามารถพัฒนาขั้นตอนความปลอดภัยที่เข้มแข็งขึ้น ปรับปรุงระบบตอบสนองฉุกเฉิน และนำกลยุทธ์การจัดการความเสี่ยงที่แข็งแกร่งเช่น HAZOP และ LOPA มาใช้ บทเรียนเหล่านี้นำไปสู่การสร้างกฎระเบียบ ปรับปรุงการบำรุงรักษา และรับรองการสื่อสารและความรับผิดชอบที่เหมาะสม ท้ายที่สุด การเข้าใจเหตุการณ์ในอดีตช่วยให้องค์กรสามารถปกป้องชีวิต ลดความเสียหายต่อสิ่งแวดล้อม และหลีกเลี่ยงผลกระทบที่มีค่าใช้จ่ายสูงได้

นอกจากนี้ การทบทวนอุบัติเหตุในอดีตยังส่งเสริมวัฒนธรรมความปลอดภัย (Safety Culture) เชิงรุกและการปรับปรุงอย่างต่อเนื่องในอุตสาหกรรมต่างๆ มันทำหน้าที่เป็นเครื่องมือฝึกอบรมที่สำคัญสำหรับวิศวกร ผู้ปฏิบัติงาน และผู้จัดการ ช่วยให้พวกเขาสามารถคาดการณ์และลดความเสี่ยงได้อย่างมีประสิทธิภาพ กระบวนการเรียนรู้นี้ยังเป็นการระลึกถึงผู้ที่ได้รับผลกระทบ เพื่อให้ความทุกข์ของพวกเขานำไปสู่การเปลี่ยนแปลงที่มีความหมาย สำหรับผู้เชี่ยวชาญด้านความปลอดภัยในกระบวนการ ความรู้นี้เป็นพื้นฐานในการตัดสินใจอย่างมีข้อมูลและส่งเสริมการดำเนินงานที่ยั่งยืนและมีจริยธรรม

Piper Alpha Disaster

อุบัติเหตุ Piper Alpha เป็นภัยพิบัติครั้งใหญ่ที่เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 6 กรกฎาคม 1988 บนแท่นขุดเจาะน้ำมันในทะเลเหนือที่ดำเนินการโดย Occidental Petroleum เหตุการณ์เริ่มต้นด้วยการรั่วไหลของ gas condensate จากปั๊มที่กำลังซ่อมบำรุง ที่ตำแหน่งที่ PSV ถูกถอดออก และเนื่องจากการสื่อสารที่ไม่ดีในระหว่างการส่งมอบกะ ปั๊มจึงถูกรีสตาร์ท ทำให้เกิดการระเบิดของก๊าซ การระเบิดครั้งแรกจุดไฟที่ลุกไหม้อย่างรวดเร็วเนื่องจากน้ำมันและก๊าซจากท่อที่เชื่อมต่อกันยังคงเติมเชื้อเพลิงให้กับเปลวไฟ ทำให้สถานการณ์เลวร้ายเกินกว่าจะควบคุมได้

ระบบความปลอดภัยของแท่นขุดเจาะไม่เพียงพอที่จะจัดการกับเหตุฉุกเฉิน ระบบน้ำดับเพลิงซึ่งมีความสำคัญต่อการดับไฟ ถูกตั้งค่าเป็นการควบคุมด้วยมือและไม่สามารถใช้งานได้ในขณะนั้น การขาดแผนการอพยพที่มีประสิทธิภาพ Emergency Response Plan และการฝึกอบรมด้านความปลอดภัย ทำให้คนงานหลายคนติดอยู่ จากผู้โดยสาร 226 คนบนเรือ มีผู้เสียชีวิต 167 คน ทำให้เหตุการณ์นี้กลายเป็นหนึ่งในภัยพิบัติทางน้ำมันและก๊าซที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์ แท่นขุดเจาะถูกทำลายอย่างสิ้นเชิง และความเสียหทางเศรษฐกิจถูกประเมินไว้ที่ 3.4 พันล้านดอลลาร์สหรัฐ

CAPECO Tank Farm Fire & Explosion

เมื่อวันที่ 23 ตุลาคม 2009 เกิดการระเบิดครั้งใหญ่ที่สถานที่เก็บน้ำมันของบริษัท Caribbean Petroleum Corporation (CAPECO) ใกล้กับซานฮวน ประเทศเปอร์โตริโก เหตุการณ์เริ่มขึ้นระหว่างการขนถ่ายน้ำมันเบนซินจากเรือบรรทุกน้ำมันไปยังหนึ่งในถังเก็บน้ำมัน การไม่ตรวจสอบระดับน้ำมันในถังทำให้ถังน้ำมันล้น ส่งผลให้มีไอระเหยของน้ำมันจำนวนมากปล่อยสู่ชั้นบรรยากาศ ไอระเหยเหล่านี้ไปถึงแหล่งจุดระเบิด ทำให้เกิดการระเบิดที่รุนแรงซึ่งสามารถได้ยินได้จากระยะทางหลายไมล์

การระเบิดทำให้เกิดไฟไหม้ครั้งใหญ่ที่กลืนกินถังเก็บของที่โรงงาน 23 จาก 40 ถัง โดยเปลวไฟลุกไหม้เป็นเวลาหลายวัน แม้จะไม่มีผู้เสียชีวิต แต่เหตุการณ์นี้ทำให้เกิดการทำลายล้างอย่างกว้างขวางของสถานที่นั้น รบกวนชุมชนใกล้เคียง และต้องอพยพประชาชนออกจากพื้นที่ ผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อมมีความสำคัญ โดยมีอากาศ น้ำ และดินที่ปนเปื้อนจากไฟไหม้และการรั่วไหลของเชื้อเพลิงตามมา

การสอบสวนเปิดเผยว่าอุบัติเหตุเกิดจากการรวมกันของความผิดพลาดของมนุษย์ ความล้มเหลวของอุปกรณ์ และระบบความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ รวมถึงการขาดการป้องกันการล้น Overfilling Protection ที่เชื่อถือได้และระบบเตือนภัย โศกนาฏกรรมครั้งนี้เน้นย้ำถึงความสำคัญของการฝึกฝนด้านความปลอดภัยที่เข้มงวดในสถานที่ที่มีความเสี่ยงสูง นำไปสู่การตรวจสอบข้อบังคับที่เข้มงวดขึ้นและเน้นย้ำถึงความจำเป็นในการพัฒนาวิธีการระบุอันตรายที่ดีกว่า เช่น HAZOP เพื่อป้องกันเหตุการณ์ที่คล้ายคลึงกันในอนาคต

East OHIO Gas Disater

เหตุการณ์ไฟไหม้แล้วระเบิดที่ East Ohio Gas เกิดขึ้นเมื่อวันที่ 20 ตุลาคม 1944 ในเมืองคลีฟแลนด์ รัฐโอไฮโอ และถูกจดจำว่าเป็นหนึ่งในอุบัติเหตุทางอุตสาหกรรมที่ร้ายแรงที่สุดในประวัติศาสตร์ของสหรัฐอเมริกา ถังเก็บที่โรงงาน LNG แตก ทำให้ LNG มากกว่า 100,000 แกลลอนรั่วไหลออกมา (LNG). ของเหลวระเหยอย่างรวดเร็ว เป็นกลุ่มก้อนของก๊าซที่ติดไฟได้สูงซึ่งแพร่กระจายไปยังพื้นที่อยู่อาศัยและอุตสาหกรรมใกล้เคียง เมื่อกลุ่มก๊าซติดไฟ มันทำให้เกิดการระเบิดครั้งใหญ่และไฟไหม้ที่ทำลายหลายช่วงตึกในเมือง ภัยพิบัตินี้คร่าชีวิตผู้คนไป 130 คน บาดเจ็บอีกหลายคน และทำให้คนหลายร้อยคนไม่มีที่อยู่อาศัย

สาเหตุหลักของภัยพิบัติคือการรวมกันของ Material Failure ข้อบกพร่องในการออกแบบ และมาตรการความปลอดภัยที่ไม่เพียงพอ ถังเก็บถูกสร้างขึ้นด้วยเหล็กคาร์บอนต่ำ ซึ่งจะเปราะบางที่อุณหภูมิ Cryogenic ทำให้ถังเกิดการแตก นอกจากนี้ โรงงานยังขาดระบบการกักเก็บที่เหมาะสม เช่น Dike เพื่อจัดการกับการรั่วไหลและป้องกันการแพร่กระจายของไอระเหยของ LNG กลุ่มก๊าซเกิดการลุกไหม้เนื่องจากแหล่งที่มาไม่ทราบ สร้างความเสียหายอย่างร้ายแรงและเน้นย้ำถึงอันตรายของการตั้งสิ่งอำนวยความสะดวกที่อันตรายใกล้พื้นที่ที่มีประชากรหนาแน่น